Eficacia y seguridad de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona para pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo / Efficacy and safety of carfilzomib in combination with lenalidomide and dexamethasone for adult patients with relapsed and / or refractory multiple myeloma, ineligible or after autologous transplantation of hematopoietic progenitors, who have received at least two prior treatment lines

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona para pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo. El mieloma múltiple (MM) es una proliferación neoplásica de un clon único de células plasmáticas de causa desconocida. En Perú, se habrían presentado 995 casos de MM en 2018, representando el 1.7 % del total de casos de cáncer para ese año. Durante el curso de la enfermedad, es esperable que el paciente con MM presente recaída o refractariedad a la terapia específica para la enfermedad, existiendo alternativas terapéuticas que incluyen al trasplante de células hematopoyéticas, uso de nuevos regímenes de tratamiento a los que el paciente no haya estado expuesto previamente, repetir régimen quimioterapéutico utilizado anteriormente, o una terapia experimental ofrecida como parte de un ensayo clínico. En EsSalud, se dispone de lenalidomida 5 mg para el tratamiento del MM en pacientes que hayan recibido al menos un tratamiento previo y para pacientes postrasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, lenalidomida 25 mg para pacientes con MM que fracasaron a primera y segunda línea de tratamiento y para pacientes postrasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos; también se dispone de talidomida 100 mg con indicación de uso en hematología y oncología médica y bortezomib 3.5 mg para el paciente con MM con compromiso renal y para el paciente con MM recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Si bien se dispone de estos productos farmacéuticos, existe interés por terapias para el MM en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento, por lo que algunos médicos especialistas solicitan evaluación de uso de carfilzomib, producto farmacológico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, asociado a lenalidomida y dexametasona, para la mejora en la sobrevida global (SG) de estos pacientes. OBJETIVO: El objetivo del presente dictamen fue la evaluación de la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona comparada con lenalidomida y dexametasona para pacientes adultos con MM en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo (bortezomib y lenalidomida o talidomida). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Carfilzomib (KYPROLIS®), producido por la compañía Amgen Inc., es un tetrapéptido con un grupo epoxicetona inhibidor del proteosoma que se une de forma selectiva e irreversible a la treonina en el extremo N terminal de los sitios activos del proteosoma 20S (núcleo proteolítico del proteosoma 26S) y que muestra poca o ninguna actividad frente a otros tipos de proteasas. La inhibición generada por carfilzomib produce actividad antiproliferativa y proapoptótica en modelos preclínicos de tumores hematológicos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona comparada con lenalidomida y dexametasona para pacientes con MM en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo. RESULTADOS: Las GPC de NCCN, IMWG y Mayo Clinic recomiendan el empleo del esquema triple de carfilzomib más lenalidomida más dexametasona en pacientes con MM en recaída, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo. Específicamente, IMWG y Mayo Clinic lo recomiendan en los casos de recaída y refractariedad a lenalidomida y dexametasona (doble refractariedad), mientras que NCCN no brinda detalles de la recomendación. Adicionalmente, NCCN y IMWG recomiendan el esquema terapéutico de lenalidomida más dexametasona (disponible en EsSalud) en pacientes ancianos o frágiles, o en casos de enfermedad indolente, respectivamente. Además, recomiendan repetir un régimen (e.g. lenalidomida más dexametasona) si este fue utilizado como terapia de inducción y la recaída se dio posterior a los seis meses. Por su parte, ESMO recomienda otros esquemas de tratamiento que no forman parte de la presente evaluación. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona para pacientes con MM en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo (bortezomib y lenalidomida o talidomida).  La principal evidencia que responde a nuestra pregunta PICO procede del estudio ASPIRE, ensayo clínico aleatorizado, de etiqueta abierta, controlado de fase III, que buscó evaluar los beneficios adicionales en seguridad y eficacia de la terapia con carfilzomib asociado a lenalidomida y dexametasona comparado con lenalidomida más dexametasona en pacientes adultos con MM en recaída que habían recibido de una a tres líneas de terapia previa. En los hallazgos del análisis final de SG, con una mediana de seguimiento de sobrevida global de 67.1 meses, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de morir entre ambos grupos (grupo de carfilzomib: 246/396 muertes [62.1 %], grupo control: 267/396 muertes [67.4 %], RR = 0.92, IC 95 %: 0.83-1.02, p = 0.118, calculado por el equipo técnico IETSI). Sin embargo, es importante mencionar que el uso diferenciado de terapias subsecuentes pudo hacer influenciado sobre los resultados de SG o mortalidad. Por otro lado, no se encontró una diferencia clínicamente relevante en la calidad de vida entre ambos grupos de estudio (diferencia menor a 5 puntos) en el ciclo 18 de tratamiento. De esta forma, existe incertidumbre sobre el beneficio ganado con el uso del esquema tiple de carfilzomib en desenlaces clínicamente relevantes desde la perspectiva del paciente como SG y calidad de vida. En cuanto a la seguridad, los pacientes en el grupo carfilzomib presentaron un mayor número de eventos adversos serios. Además, existió una gran incertidumbre en relación a la seguridad a largo plazo con carfilzomib ya que su uso fue evaluado hasta los 18 meses de tratamiento, mientras que según la etiqueta de EMA este régimen podría ser utilizado por plazos mayores (hasta la progresión). Respecto a la aplicabilidad de los resultados del estudio ASPIRE, se debe mencionar que la población del estudio ASPIRE no fue representativa de la población de la pregunta PICO (ya que la gran mayoría de pacientes no habían recibido previamente bortezomib y lenalidomida o talidomida), lo que limita la extrapolación de los resultados para el grupo de pacientes de interés. Por otro lado, el empleo de un diseño de etiqueta abierta y desarrollo del estudio por parte de la compañía que comercializa el producto son posibles fuentes de sesgos que podrían influir en la precisión de los resultados reportados por los autores. En conclusión, no se ha podido determinar un beneficio del esquema triple de carfilzomib en cuanto a la SG, ni se ha encontrado que este sea superior en términos de calidad de vida, ni que presente un mejor perfil de seguridad en comparación con lenalidomida y dexametasona. Estos hallazgos impiden que se pueda sustentar técnicamente una recomendación favorable para el uso de este medicamento. El IETSI no aprueba el uso de carfilzomib asociado a lenalidomida y dexametasona para pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y/o refractario, inelegible o posterior a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que han recibido al menos dos líneas de tratamiento previo.

Evaluación de uso de bedaquilina para pacientes con tuberculosis XDR como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico / Evaluation of use of bedaquilin for patients with XDR tuberculosis as a pharmaceutical product not included in the Pharmacological Request

La Estratégia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud norma del tratamiento de los pacientes con tuberculosis a nivel nacional, incluyendo el ámbito de EsSalud; por lo que ha realizado las gestiones andt DIGEMID para la autorización de uso de bedaquilina, como medicamento no incluido en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esencialies-PNUME. La bedaquilina es un fármaco con alta toxicidad, cuyo uso debe ser restringido a los casos estrictamente necesarios. La bedaquilina ha sido aprobada por la DIGEMID para el tratamiento de la tuberculosis MDR con resistencia ampliada a fluoroquinolonas o inyectabels de segunda línea (TB PRE-XDR), bajo condiciones especificadas, dentro de las cuales se encuentra el consentimiento informado del paciente y una farmacovigilancia activa y estrecha para monitorizar la aparición de efectos adversos y controlados. La Gerencia Central de Prestaciones de Salud respalda la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico Bedaquilina No incluidos en el Petitorio, de acuerdo a lo coordinado con la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, precisando que los expedientes de pacientes con el diagnóstico de TB XDR serán evaluados por el Comité Nacional de Evaluación de Retratamiento (CBER) de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, quienes determinán el tratamiento respectivo. Se considera procedentes la aprobación del uso de Bedaquilina como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de ESSALUD, para el tratamiento de pacientes con Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR), considerando lo solicitado por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, lo establecido por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, y de acuerdo al numeral 8,15 de la Directiva Número 003-IETSI-ESSALUD-2016.

Evaluación de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano / Safety assessment of the human papillomavirus vaccine

Introducción: el cáncer de cuello uterino es en Colombia el segundo cáncer con mayor frecuencia y mortalidad en mujeres. Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) han mostrado efectividad para prevenir la infección por el virus y las lesiones precancerosas asociadas, sin embargo, se han reportado eventos negativos en salud, posiblemente asociados con la aplicación de la vacuna. Objetivo: examinar la seguridad del uso de la vacuna profiláctica contra el VPH. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database, IBECS, LILACS y fuentes complementarias. La selección de estudios se realizó por dos revisores independientes de acuerdo con criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron estudios experimentales, observacionales analíticos y observacionales descriptivos que reportaran desenlaces de seguridad y efectividad de la vacuna contra el VPH. La calidad de los estudios analíticos fue valorada mediante herramientas previamente definidas, de acuerdo a cada diseño. Los estudios descriptivos fueron considerados con alta probabilidad de sesgo. La calidad de la evidencia fue evaluada para cada desenlace reportado mediante la etodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Los resultados por cada desenlace fueron reportados de forma narrativa y presentados en perfiles de evidencia GRADE (estudios analíticos) y tablas de evidencia genéricas (estudios descriptivos). Resultados: fueron seleccionados 112 estudios que reportaron 305 resultados de desenlaces de seguridad reportados \r\nposterior a la aplicación de la vacuna contra el VPH, que incluyeron desenlaces para los cuales la vacunación mostró asociación estadísticamente significativa como factor de riesgo, desenlaces para los cuales la vacunación no mostró asociación como factor de riesgo, y desenlaces para los cuales la vacunación mostró resultados inconsistentes. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja para la mayoría de los resultados reportados. Discusión y conclusión: Las principales debilidades de la evidencia identificada fueron falta de periodos adecuados de seguimiento para eventos de aparición tardía, falta de precisión de los resultados, y limitaciones en la medición de los desenlaces, verificación del periodo de latencia de \r\nlos mismos y control de los potenciales factores de confusión. Los determinantes más relevantes de \r\nla calidad fueron la falta de precisión de los resultados, probablemente por la baja frecuencia de los \r\neventos, y el carácter observacional de los estudios que evaluaron la mayor parte de los desenlaces \r\nreportados. Los resultados de asociación reportados no permiten establecer causalidad entre los \r\neventos y la vacunación. La baja calidad de la evidencia no implica que los resultados no sustenten \r\nla existencia, o no, de las asociaciones evaluadas; ni que los resultados no sean suficientes para \r\norientar decisiones; sino que es probable que estudios con mayor rigor metodológico muestren \r\nresultados diferentes. La mejor evidencia disponible hasta la fecha sustenta un adecuado perfil de \r\nseguridad de la vacuna contra el VPH, similar al reportado por la OMS para otras vacunas, que apoya \r\nsu utilización teniendo en cuenta los beneficios reportados en la literatura; sin que sea posible descartar la ocurrencia de eventos adversos graves raros, por lo cual es recomendable la \r\nimplementación de un sistema de vigilancia posvacunación, que garantice un apropiado reporte, \r\ndiagnóstico, seguimiento, análisis y retroalimentación a los usuarios, de los posibles eventos adversos de la vacunación, con enfoque en los eventos descritos en esta evaluación. (AU)

Análisis de costo efectividad de everolimusmás ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la inmunosupresión de mantenimiento en eltrasplantecardíacoen Colombia / Cost-effectiveness analysis of everolimusmás ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for maintenance immunosuppression in the cardiac transplant in Colombia

Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperados de everolimus más ciclosporina y corticosteroide (ECC) comparado con micofenolato más ciclosporina y corticoesteroide (MCC) para el tratamiento de pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de corazón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Tipo de evaluación económica Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de corazón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Intervención y comparadores I: Everolimus más ciclosporina (dosis reducida) y corticosteroide (ECC). C: Micofenolato más ciclosporina (dosis estándar) y corticoesteroides (MCC). Horizonte temporal: Vital. Perspectiva Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Se emplea una tasa de descuento común tanto para los costos como para los desenlaces en salud equivalente al 5 % anual. Adicionalmente, se realizan análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov anidado en un árbol de decisiones. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Fueron empleados los recursos siguientes: el Reporte de efectividad y seguridad de las alternativas a evaluar previamente publicado por el IETS, los resultados de una búsqueda de literatura económica en las bases de datos del CRD y los de una búsqueda manual de literatura económica y clínica, además de la información obtenida en la consulta a expertos clínicos. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costos directos de atención: Costos de medicamentos, Costos de procedimiento. Fuentes de datos de costos SISMED: Medicamentos Manual tarifario ISS 2001: Procedimientos. Resultados del caso base: La administración del esquema ECC como inmunosupresión de mantenimiento para pacientes receptores de trasplante es una estrategia más costosa y menos efectiva, respecto al esquema MCC por lo que se considera una estrategia dominada. Análisis de sensibilidad: La intervención ECC deja de ser dominada sólo cuando la probabilidad de muerte en rechazo agudo con la otra estrategia es del 8,70% o superior, y cuando la probabilidad de presentar rechazo agudo es de 7,88% o inferior; el costo de la atención de los eventos adversos crónicos para la estrategia MCC y el costo del esquema EEC, son las variables respecto a las cuales el costo total \r\nparece tener mayor sensibilidad. La curva de aceptabilidad muestra que para el umbral considerado de 3 veces el PIB per cápita, el esquema con everolimus tiene una probabilidad de ser costo efectiva del 15,6%.\r\nConclusiones y discusión: En la práctica clínica actual, everolimus se administra como componente de los esquemas de inmunosupresión de mantenimiento sólo en situaciones particulares tales como terapia escalada en inmunosupresión (en caso de rechazo con terapia estándar), vasculopatía del injerto, disfunción renal o neoplasias. El esquema más usado en la práctica asistencial actual es el que incluye micofenolato más ciclosporina y prednisona (un corticosteroide), que es el indicado para todos los pacientes trasplantados. Los estudios clínicos desarrollados que han comparado estos dos esquemas \r\nconcluyen que tienen un perfil semejante de efectividad y seguridad y el acá desarrollado clasifica el esquema con everolimus como una estrategia dominada.(AU)

Informe rápido regional de evaluación de tecnología sobre la efectividad y seguridad del uso de adalimumab para el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa (vulgar) moderada a severa / Regional rapid assessment report on the effectiveness and safety of adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe plaque psoriasis (vulgaris)

Esta evaluación tecnológica por tratarse de un informe rápido tuvo como alcance examinar la efectividad y seguridad comparativas del adalimumab para el tratamiento de pacientes con psoriasis en placa (vulgar) moderada a severa. La psoriasis en placa o psoriasis vulgar es una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica, de etiología autoinmune, que se presenta con pápulas o placas eritematosas, descamativas y persistentes en varias zonas del cuerpo, principalmente en codos, rodillas y cuero cabelludo. La orientación de todos los pasos para el desarrollo de la presente evaluación estuvo en el marco de la siguiente pregunta, que se presenta desagregada en cada uno de sus componentes empleando la estructura "Población, Intervención, Comparación y Desenlaces.Población: los pacientes elegibles para el uso de las tecnologías: Pacientes (hombres y mujeres, independientemente de su edad) con psoriasis en placa (vulgar) moderada a severa (incluyendo psoriasis en diferentes localizaciones). Estos son pacientes que no han respondido adecuadamente a tratamiento tópico previo. Intervención: La tecnología en salud de interés: Adalimumab como monoterapia sistémica de primera línea. Comparación: otras tecnologías disponibles para la condición de salud de interés. Fototerapia: rayos ultravioleta A (UVA), rayos ultravioleta B (UVB) o rayos ultravioleta A más psoraleno (terapia pUVA); Metotrexate; Etanercept; Infliximab; Ustekinumab e Ciclosporina. Efectividad: \r\nEn adultos con psoriasis en placa (vulgar) moderada a severa: -Adalimumab es más efectivo para alcanzar el PASI 75 en comparación con metotrexate (calidad BAJA), etanercept en dosis de 1 x 50 mg o 2 x 25 mg (calidad MUY BAJA) y 2 x 50 mg (calidad BAJA), y ciclosporina A en dosis baja: 2.5-3 mg (calidad MUY BAJA); -Adalimumab es más efectivo que metotrexate para alcanzar el PASI 50 y el PASI 90 (calidad BAJA); \r\n-Adalimumab tiene una efectividad similar para lograr el PASI 75 comparado con fototerapia (calidad MUY BAJA) y ustekinumab en dosis de 45 mg (calidad BAJA) y 90 mg (calidad MUY BAJA); -Adalimumab es menos efectivo para obtener el PASI 75 contra infliximab en dosis de 5 mg (calidad BAJA); -No se identificó evidencia sobre la efectividad del adalimumab frente a los comparadores de interés en términos del tiempo con mantenimiento de PASI 50, PASI 75 y PASI 90; -Adalimumab mejora la calidad de vida en comparación con metotrexate según las mediciones con DLQI y EQ-5D VAS. No hay diferencias entre adalimumab y metotrexate respecto a la medición con el EQ-5D index score. No se conocen datos de calidad de vida relacionada con la salud entre adalimumab y otros tratamientos de interés para esta evaluación. En población pediátrica no se identificó evidencia para ninguna comparación de interés. Seguridad: En adultos con psoriasis en placa (vulgar) moderada a severa: -Adalimumab comparado con metotrexate presenta un perfil de seguridad similar en cuanto a eventos adversos y eventos adversos serios (calidad BAJA). En comparación con fototerapia, adalimumab no presenta diferencias sobre la frecuencia de eventos adversos serios (calidad MUY BAJA); -No se identificó evidencia sobre la seguridad del adalimumab frente a otros comparadores de interés; -A partir de la farmacovigilancia postcomercialización2, con el uso del adalimumab se ha descrito el riesgo de desarrollar tuberculosis o una reactivación de la misma; también se ha reportado la posibilidad de presentar hepatitis, tumores malignos, desórdenes desmielinizantes, accidente cerebrovascular, embolismo pulmonar, alopecia y trombosis venosa profunda. En población pediátrica no se identificó evidencia para ninguna comparación de interés. Calidad de la evidencia: La calidad global de la evidencia con GRADE para cada comparación estuvo en un rango de MUY BAJA-BAJA. Considerando estos juicios, es limitada/muy baja la confianza que se puede tener en las estimaciones de los efectos comparativos con el adalimumab presentadas en esta evaluación. Los verdaderos efectos relativos del adalimumab pueden ser/probablemente son sustancialmente diferentes de las estimaciones aquí reportadas. Balance entre beneficios y riesgos: Considerando la evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad comparativas del adalimumab para el tratamiento de adultos con psoriasis en placa moderada a severa, esta tecnología se asocia con más beneficios que riesgos.

Efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona como tratamiento de rinitis alérgica para pacientes niños y adultos / Effectiveness and safety of corticosteroid suspension for nasal inhalation mometasone as a treatment of allergic rhinitis for children and adults

Introducción: la rinitis alérgica (RA) es un trastorno sintomático de la nariz inducido por la inflamación mediada por IgE de la mucosa nasal después de la exposición a un alérgeno. Los síntomas más comunes son la rinorrea, la obstrucción nasal, el prurito nasal y los estornudos. En Colombia la prevalencia se ha estimado entre 12 y 32 % para el asma y la rinitis alérgica, respectivamente, variabilidad que se ha relacionado con las diversas herramientas de medición utilizadas. Actualmente, los corticosteroide en suspensión para inhalación nasal son los fármacos más efectivos para el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica. Objetivo: el objetivo de esta evaluación es determinar efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona en monoterapia, comparada con otros corticosteroide en suspensión para inhalación nasales tales como beclometasona, budesonida, biclesonida o fluticasona en el tratamiento de síntomas relacionado con rinitis alérgica. Metodología: se llevó a cabo una búsqueda sistemática y exhaustiva de literatura con el fin de identificar evidencia científica relevante en relación con la pregunta de investigación, en las siguientes fuentes: Se consultaron las siguientes fuentes: MEDLINE, incluyendo los repositorios In-Process & Other Non-Indexed Citations y Daily Update (plataforma Ovid); EMBASE (plataforma Ovid), y Cochrane Database of Systematic Reviews - CDSR (plataforma Wiley). En adición a la anterior, y de acuerdo a la evidencia encontrada, se llevó a cabo una segunda búsqueda sistemática para Ensayos Clínicos con Asignación Aleatoria, en los últimos 7 años.Resultados: se obtuvieron 1191 referencias, de las que, luego de tamización de título y resumen, se obtuvieron 5 para evaluar en texto completo, y de las cuáles todas excluyeron. Solamente se encontró una RSL que evaluaba mometasona vs CEN o Placebo (13) y aunque 3 de los estudios primarios tenían brazos adicionales a placebo en donde se comparaban mometasona con otros CEN, las medidas los resultados de los desenlaces reportados no permitían ser metaanalizadas. En esta revisión sistemática la búsqueda de la literatura fue realizada hasta 2007. Se realizó una nueva búsqueda de estudios primarios, limitada a los años 2007-2014, y para ECA. De esta segunda búsqueda se obtuvieron, luego de la tamización, 2 ECA. Estos dos artículos se combinaron con tres estudios que provenían de la RSL, en un metanálisis de novo comparando mometasona vs fluticasona. Conclusiones: en términos de efectividad, mometasona en comparación con fluticasona no resultó superior en efectividad en cuanto a mejoría en el puntaje total de síntomas nasales y calidad de vida. No hubo diferencia entre mometasona y fluticasona con respecto a la presencia de efectos adversos.(AU)

Ambrisentana e Bosentana para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP) na falha primária, secundária ou contra-indicação da sildenafila / Ambrisentan and Bosentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH) in the primary, secondary or contraindication of sildenafil

Tecnologia: Ambrisentana (Volibris®). Indicação: Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) classes funcionais II e III, para aumentar a capacidade dos pacientes aos exercícios físicos e às atividades de vida diária. Demandante: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Contexto: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma síndrome caracterizada por aumento progressivo na resistência vascular pulmonar, resultante de circulação restrita na artéria pulmonar, levando à sobrecarga e falência do ventrículo direito e, consequentemente, à morte prematura. Segundo estimativas de prevalência em registro da França, haveria cerca de 3000 pessoas com diagnóstico de HAP no Brasil. É uma doença incurável, com prognóstico ruim e aproximadamente 15% de mortalidade em 1 ano nos pacientes tratados com as terapias mais modernas. A média da expectativa de vida sem tratamento é de 2,8 anos. Pergunta: A ambrisentana é segura e eficaz para o tratamento de HAP classes II e III? Evidências científicas: Foram avaliados três ensaios clínicos, ARIES-1, ARIES-2 e seu estudo de extensão, ARIES-E. Os dois primeiros foram estudos concomitantes, de fase III, multicêntricos, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo e avaliaram o uso da ambrisentana em 202 e 195 pacientes com HAP, respectivamente, por 12 semanas. A distância (em metros) percorrida em 6 minutos, entre o início do tratamento e ao final das 12 semanas, aumentou com o uso da ambrisentana, em relação ao placebo. Como não existem estudos de comparação direta entre a ambrisentana e suas alternativas terapêuticas, o demandante realizou uma comparação indireta não ajustada entre ambrisentana, sildenafila e bosentana, utilizando os estudos desses medicamentos comparados ao placebo, e chegou à conclusão que os três medicamentos apresentam eficácia similar. Avaliação econômica: foi realizada uma análise de custo- minimização na perspectiva do SUS, comparando ambrisentana, bosentana e a sildenafila, considerando-se que teriam eficácia semelhante, a partir da análise de comparação indireta. Avaliação de Impacto Orçamentário: Foi favorável à redução de custos ao final dos cinco primeiros anos da adoção de ambrisentana, estimado em cerca de R$ 9 mil, considerado economicamente neutro. Discussão: O tratamento da HAP já foi intensamente discutido nas instâncias de recomendação sobre a incorporação de tecnologias no Ministério da Saúde, desde 2009. Em novembro de 2009, a CITEC deliberou pela incorporação dos medicamentos iloprosta (Ventavis®), para uso adulto, e sildenafila (Revatio®), para uso adulto e pediátrico. Na época, verificou-se não haver superioridade em eficácia entre bosentana (Tracleer®) e sildenafila e, considerando o preço muito superior da bosentana, optou-se pela sildenafila. Já em 2011 a mesma comissão deliberou pela incorporação da bosentana, conforme critérios estabelecidos em Protocolo do Ministério da Saúde e condicionada a oferta do medicamento ao SUS a custo de tratamento equivalente ao do sildenafila e redução do preço de fábrica do medicamento. Na presente análise, foi realizada negociação de preço com os produtores da ambrisentana e bosentana para a finalização da demanda. Desta forma, o custo mensal de tratamento dos três medicamentos (bosentana, ambrisentana e sildenafila) acordado foi de R$530,00. Decisão: A recomendação inicial da CONITEC foi positiva à incorporação da ambrisentana, mediante negociação de preços dos três medicamentos. Houve 51 contribuições à Consulta Pública. Posteriormente, em reunião do plenário do dia 05/09/2013 os membros deliberaram recomendar a incorporação dos medicamentos ambrisentana e bosentana para o tratamento da HAP na falha primária, secundária ou contraindicação à sildenafila, conforme preço negociado e protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde.

Efeitos da resolução CMED nº 02/04 no processo de análise de preços de novos medicamentos / Effects of CMED resolution No. 02/04 on the process of price analysis of new drugs

INTRODUÇÃO: Historicamente, podemos citar diversas intervenções praticadas no mercado de medicamentos, que antecedem o atual modelo de regulação econômica do setor farmacêutico, tais como: 1) de 1968/1990: Controle de preços do extinto Conselho Interministerial de Preços (CIP), ligado ao Ministério da Fazenda; 2) de 1990/1992: Políticas dos Planos Collor I e II; 3) de 1992/2000: Período de acompanhamento informal de preços e liberação do controle de preços; 4) de 2000/2003: Instituição da Câmara de Medicamentos (CAMED) e; 5) de 2003/hoje: Instituição da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Em 1999, em um cenário marcado pelo aumento de preços acima da inflação geral, pela falsificação de medicamentos e outros problemas verificados, foi instaurada uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI de Medicamentos) para tratar do assunto. Na conformidade do relatório final dessa CPI, nas décadas de 1970-1980, os resultados do controle de preços realizado pelo Conselho Interministerial de Preços (CIP) foram considerados inadequados, pois oca

Projet pilote sur l'évaluation de quatre médicaments anticancéreux / Pilot project on the evaluation of four cancer drugs

INTRODUCTION: Le présent rapport fait suite à un entretien tenu avec le ministre de la Santé et des Services sociaux, le 12 octobre dernier, où il a été convenu que l'INESSS voit si certains paramètres de son évaluation de quatre médicaments refusés en 2011, pour des considérations essentiellement de nature pharmacoéconomique, pourraient plutôt être analysés en fonction de nouveaux principes théoriques émergeant de ses travaux en cours. En effet, peu après sa création, en janvier 2011, l'INESSS a mis en place un plan d'action visant une amélioration continue des façons de faire et une meilleure gestion de l'innovation, à l'instar d'autres organisations dans le monde qui font face à des défis similaires. Ce plan, appliqué ici aux médicaments anticancéreux, vise également à explorer de nouvelles approches qui pourraient procurer un meilleur accès aux médicaments pour les personnes affligées de maladies graves, dont le cancer, et ce, particulièrement dans un contexte de fin de vie, tout en garantissant un accès équitable et raisonnable aux médicaments requis par l'état de santé de l'ensemble de la population. Cela doit se faire en tenant compte de l'impératif d'assurer la pérennité du régime public d'assurance médicaments et du système de soins de santé québécois, comme sa mission, telle que définie par loi, demande à l'INESSS de le faire. Les principaux constats qui se dégagent des réflexions du groupe de travail ont permis au Comité scientifique permanent de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) de réexaminer, selon la perspective d'un projet pilote et en fonction de nouveaux principes théoriques émergeant de ses travaux en cours, les recommandations de l'INESSS pour les quatre médicaments ayant fait l'objet d'un refus en 2011. Les recommandations pour les médicaments suivants ont donc été revues à la lumière de ces réflexions: AfinitorMC dans le traitement de deuxième intention du carcinome métastatique rénal; AlimtaMC dans le traitement d'entretien du cancer du poumon métastatique; IressaMC dans le traitement de première intention du cancer du poumon métastatique; TarcevaMC dans le traitement d'entretien du cancer du poumon métastatique. MÉTHODOLOGIE: Le plan d'action implique d'abord un travail conjoint entre le Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) de la Direction québécoise du cancer du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et le nouveau Comité scientifique permanent de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) de l'INESSS, auquel siègent notamment des membres citoyens et des éthiciens. Une première étape a permis d'associer étroitement ces acteurs dans la détermination de la valeur thérapeutique des médicaments étudiés grâce à une approche qui favorise l'émergence de consensus. Le plan d'action prévoit également la poursuite des travaux pour continuer à améliorer le cadre d'analyse pharmacoéconomique et le cadre d'analyse éthique et sociétal afin de mieux tenir compte notamment du contexte vécu par les patients. Il prévoit également des travaux afin de mieux encadrer l'introduction de l'innovation dans le système de santé et de services sociaux. Rappelons par ailleurs que la fonction d'évaluation des médicaments aux fins d'inscription à l'INESSS exige un cadre strict et des règles précises afin de soutenir une démarche d'évaluation rigoureuse. Ce cadre d'évaluation des médicaments est composé des éléments suivants : -des critères d'évaluation, fixés par la Loi sur l'INESSS; -une compréhension commune à tous les partenaires concernés quant à la teneur et à la portée de chaque critère; -des modalités d'application précises. En se basant sur les réflexions réalisées à ce jour par le groupe de travail mis en place pour soutenir ces travaux, de nouvelles pistes d'analyse pour apprécier les quatre dossiers oncologiques étudiés ont ainsi pu être dégagées. Il faut noter que les travaux ont été faits sur une base pilote pour ces quatre médicaments et qu'il ne s'agit pas d'une réévaluation de ceux-ci, mais bien d'un réexamen effectué à la lumière des travaux réalisés par le groupe de travail mis sur pied par l'INESSS, de ses principales réflexions et des recommandations de son CSEMI. CONCLUSIONS: Les recommandations de l'INESSS présentées dans ce rapport sont faites à la lumière des réflexions en cours. En ce qui a trait au cadre d'évaluation, les réflexions se poursuivant sur les dimensions économiques, éthiques et sociétales pourraient amener, par exemple, à développer de nouveaux mécanismes de discussion visant à mieux apprécier la valeur perçue des médicaments concernés et à parfaire des outils de participation citoyenne. Par ailleurs, pour ce qui est des pratiques novatrices pour faciliter et encadrer l'accès aux nouveaux médicaments, de nouvelles avenues seront explorées afin de trouver des solutions adaptées à la situation des médicaments anticancéreux et à la réalité québécoise. Ces avenues pourraient prendre différentes formes, comme une inscription avec développement de la preuve, une inscription conditionnelle ou réservée à des centres spécialisés en cancer ou une poursuite de traitement conditionnelle à l'atteinte d'objectifs thérapeutiques à court terme, qui peuvent toutes être liées selon la circonstance à des ententes de partenariat novatrices afin de partager le risque financier lié à un accès élargi. Considérant les nombreux enjeux en place, ces analyses devront être réalisées en profondeur, en fonction de tous les aspects, soit clinique, économique, éthique et juridique. L'objectif de l'INESSS est de poursuivre ces réflexions en concertation avec ses partenaires, et ce, d'ici juin 2012 afin de produire un rapport qui présentera une série d'orientations à la portée du système de santé et de services sociaux québécois.

Fentanilo Parches para el tratamiento del dolor severo por cáncer / Fentanilo Parches para el tratamiento del dolor severo por cáncer

Manejo farmacológico seguro, eficaz y costo-efectivo del dolor severo por cáncer en pacientes en cuidados paliativos en la Provincia de Neuquén. El fármaco más utilizado para el tratamiento del dolor por cáncer es la morfina, que se utiliza por vía oral, subcutánea y endovenosa. El fentanilo en parches es un analgésico opiáceo agonista µ 50-100 veces más potente que la morfina que se absorbe por vía transdérmica. Se analiza si esta tecnología ofrece ventajas en términos de efectividad, seguridad, tolerancia o costo-efectividad sobre las formas disponibles de morfina. Se realiza una búsqueda bibliográfica en medline, lilacs, cochrane, diversos buscadores y sitios de internet.

Nifedipina comprimidos versus agonistas beta adrenergicos endovenosos para el tratamiento de la amenaza de parto prematura / Nifedipine tablets versus intravenous beta adrenergic agonists for the treatment of the threat of premature delivery

Manejo farmacológico seguro y eficaz de la amenaza del parto prematuro en la Provincia de Neuquén. \r\nSe realizó una evaluación de tecnología para responder a la siguiente pregunta de investigación: En mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro, la Nifedipina comprimidos de 10 mg es superior al Ritodrine ampollas, en términos de efectividad y seguridad para la madre y el niño? Distintos investigadores realizaron búsquedas bibliográficas independientes en diversas bases de datos. Se encontraron revisiones sistemáticas y meta-análisis de múltiples estudios randomizados y controlados comparando la Nifedipina con los agonistas beta adrenérgicos. También se hallaron guías de práctica clínica y recomendaciones de la OMS. \r\nSe interpreta que hay suficiente evidencia científica que sostiene que la Nifedipina comprimidos es superior al Ritodrine endovenoso en términos de efectividad y seguridad para la madre y el niño. Estas diferencias son estadísticamente significativas, clínicamente relevantes, y los resultados muestran coherencia entre las \r\nmúltiples investigaciones realizadas en distintas poblaciones, por lo que el Comité Provincial de Medicamentos de Neuquén realiza la recomendación fuerte de incorporar a la Nifedipina comprimidos de 10 mg como medicamento de elección en la amenaza de parto prematuro, reemplazando al Ritodrine.

Évaluation de la diffusion de la première série de guides cliniques en antibiothérapie et de leur appréciation par les médecins du Québec / Avaliação da disseminação do primeiro conjunto de diretrizes clínicas para antibioticoterapia e sua avaliação por médicos do Quebec

INTRODUCTION: Dans le contexte de l'approche de l'épidémie de Clostridium difficile et de la saison grippale qui avait cours au Québec en 2004, le ministre de la Santé et des Services sociaux mandatait le Conseil du médicament pour lui formuler des recommandations sur les meilleures pratiques en antibiothérapie et en surveillance sur l'usage des antibiotiques. Constituant le thème du troisième axe de la Politique du médicament publiée en février 2007, l'usage optimal des médicaments qui maximise les bienfaits et minimise les risques pour la santé de la population en tenant compte des diverses options, des coûts et des ressources disponibles, des valeurs des patients et des valeurs sociales, interpelle les professionnels de la santé. Afin de répondre à cette demande, le Conseil a réalisé et diffusé au cours de l'année 2005 une première série de guides cliniques d'antibiothérapie à l'intention des médecins et pharmaciens du Québec. Les guides ont été élaborés en concertation et avec l'appui des partenaires du réseau de la santé, dont les ordres et associations professionnels de médecins et de pharmaciens. Les guides ont été élaborés en concertation et avec l'appui des partenaires du réseau de la santé, dont les ordres et associations professionnels de médecins et de pharmaciens. SOMMAIRE MÉTHODOLOGIQUE ET RÉSULTATS: Des statistiques ont été colligées à partir de l'exploitation du site Internet du Conseil du médicament pour les versions en format PDF ou PDA. Le nombre de téléchargements pour chacun des onze guides par diagnostic précis (diffusion active) de même que le nombre total de téléchargements pour l'ensemble des guides selon le mois et la version utilisée ont été comptabilisés. Le terme diffusion active représente le nombre de téléchargements des guides sur un support informatique à partir du site Internet du Conseil depuis le mois d'avril 2005. CONCLUSION: L'ensemble de ce travail permet d'évaluer la diffusion et l'appréciation des guides cliniques par les médecins du Québec. D'abord, les statistiques de diffusion active et passive témoignent du succès du processus de diffusion. Ensuite, en effectuant un sondage auprès des médecins, nous avons validé leur appréciation des guides. Les faibles taux de réponse limitent la capacité de généraliser les résultats, mais les données constituent un témoignage intéressant du taux de pénétration et d'utilisation des guides par les médecins du Québec. De façon générale, les guides cliniques seraient davantage lus par les omnipraticiens et auraient une influence plus grande auprès des omnipraticiens que des spécialistes. Les guides seraient également davantage lus par les plus jeunes médecins que par les plus âgés. Les médecins en région rurale ont tendance à consulter davantage les guides que ceux situés dans les régions urbaines. Les trois guides les plus souvent mentionnés comme étant particulièrement utiles sont: la pneumonie acquise chez l'adulte (58,5 %), la rhinosinusite bactérienne aiguë chez l'adulte (58,3 %) et la bronchite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique (MPOC) (58,1 %). Le guide sur les infections urinaires chez l'adulte suit de très près ces statistiques (56,4 %). Donc, deux de ces mêmes guides correspondent à ceux bénéficiant du plus grand nombre de téléchargements, soit celui sur les infections urinaires chez l'adulte et celui sur la bronchite aiguë. Les résultats du sondage nous permettent de constater que la stratégie de diffusion des guides a porté fruit en permettant de rejoindre un pourcentage élevé de médecins. Cependant, nous retenons que nous devrons affiner notre stratégie de diffusion afin d'atteindre la totalité des populations concernées. Également, le taux élevé d'utilisation des guides démontre que le travail de concertation que le Conseil a effectué avec plusieurs experts cliniciens pour l'élaboration des guides a permis de diffuser un contenu scientifique juste, utile et crédible. Ces résultats nous encouragent à renouveler ce type de collaboration dans le futur. Les sujets suivants ont été ciblés par les médecins sondés pour de prochains guides: ITS, infections urinaires chez l'enfant, infections de la peau (impétigo, cellulite, furoncles...),SARM, infections et grossesse, sida, morsures, diarrhée du voyageur. Tel que proposé par plusieurs des médecins sondés, le Conseil orientera la diffusion de ses prochains outils par courriel ainsi que par son site Web. Encourager la parution de nos outils dans les revues des différentes associations médicales, collaborer à l'organisation d'ateliers ou de séances avec les médecins (Gross et al.42) tout en s'associant des objectifs d'accréditation seraient aussi des stratégies d'avenir efficaces pour faciliter l'appropriation du contenu des guides par les médecins. La dernière étape du bilan était de brosser le portrait de l'usage des antibiotiques au Québec de 2003 à 2007. De cet exercice il ressort que, pour les année pré et post-diffusion des guides, une baisse du nombre d'ordonnances d'antibiotiques au Québec comparativement aux autres provinces canadiennes est observable. L'évolution de la prescription d'antibiotiques au Québec semble être en lien avec les recommandations contenues dans les guides cliniques développés par le Conseil.